CIRURGIA NAS OBSTRUÇÕES FÊMORO-POPLÍTEAS

 

 

 Quais os sintomas que indicam a possibilidade de ter que realizar cirurgia para melhorar a circulação nas pernas?

 

A redução da circulação causada pelo estreitamente ou obstrução das artérias, em geral determinados pela arteriosclerose, pode provocar o aparecimento de dor na musculatura da perna, em geral nas panturrilhas, que aparece quando o paciente caminha, desaparecendo com o repouso. Esta manifestação pode se agravar com o passar do tempo, havendo evolução, em alguns casos, para uma falta de circulação mais grave, com o surgimento de dor no pé mesmo em repouso, principalmente à noite, quando deitado. Quando isto ocorre pode aparecer, concomitantemente, úlcera (ferida), necrose ou gangrena nos dedos.

O procedimento cirúrgico de revascularização tem como principal objetivo aumentar a circulação no membro, aliviando a dor que surge nas caminhadas ou fornecendo condições para aliviar a dor e cicatrizar áreas de úlceras ou de pequenas amputações.

 

 Existe algum exame que identifique a doença quanto a sua localização e extensão ?

Previamente à realização da cirurgia é necessário fazer estudo da circulação. A arteriografia ou angiografia (cateterismo) que significa estudo contrastado das artérias ou dos vasos, é exame necessário para programação do tipo e da extensão da cirurgia a ser realizada. Trata-se de exame onde se punciona uma artéria com agulha e através dela se introduz um cateter dentro da artéria pelo qual se injeta contraste para desenhar toda a circulação do membro. Após sua realização, há necessidade de repouso no leito por, pelo menos, 6 horas.

 

 Há riscos na realização da angiografia?

A angiografia pode ter como intercorrências a formação de hematoma no local da punção da artéria e descolamento de placa de arteriosclerose da parede da artéria, ocasionando trombose ou embolia (falta de circulação aguda). Estas intercorrências são pouco freqüentes, mas quando ocorrem podem necessitar de cirurgias de urgência para restaurar a circulação do membro.

 

 Existem exames menos agressivos que possam substituir a angiografia?

Atualmente existem exames menos agressivos (não invasivos) como por exemplo o eco-Doppler e a angiorressonância. O eco-Doppler é um ultrassom acoplado a um aparelho que estuda fluxo de sangue no vaso; é útil para confirmar o diagnóstico, mas nem sempre a informação que desejamos fica registrada, podendo ser incompleta. Ainda não substitui o exame arteriográfico, quando se deseja fazer um planejamento cirúrgico. A angiorressonância tem a vantagem de não necessitar de cateterismo arterial, nem de contraste para visualizar os vasos, porém as imagens obtidas não têm a nitidez que se obtém com a arteriografia; além disso nem todos os pacientes toleram fazer esse exame, principalmente aqueles que sofrem de claustrofobia.

 

 Quais os tipos de cirurgia que existem para melhorar a circulação das pernas?

Os procedimentos realizados com maior freqüência consistem nas derivações ou pontes de safena ou de material sintético.

Preferentemente utiliza-se às vezes safena para substituir a artéria ocluída. Quando esta veia não está disponível ou é de calibre inadequado, pode-se empregar outras veias do organismo, ou próteses sintéticas.

Excepcionalmente pode-se, ainda, lançar mão de veias homólogas (retiradas de cadáveres) conservadas em soluções adequadas e que só deverão ser utilizadas em casos onde a circulação estiver muito comprometida, com risco de perda do membro.

A decisão pelo tipo de procedimento a ser realizado dependerá da extensão e da gravidade da doença, além das condições disponíveis na instituição onde o paciente está internado.

 

 Quais os principais cuidados em relação ao período pós-operatório dessas cirurgias?

As cirurgias de revascularização obrigam internação hospitalar de, no mínimo, 5 dias e repouso no leito, nas primeiras 24 horas, podendo o paciente sentar numa poltrona com os membros inferiores elevados e caminhar para ir ao banheiro após esse período. É comum a extremidade aumentar de volume (inchar), o que, em geral, não se acompanha de dor. Se houver dor associada ao inchaço pode-se estar diante de uma intercorrência que é a trombose venosa profunda aguda (tromboflebite) que pode ser confirmada pelo eco-Doppler. Para se tentar evitar esta intercorrência, o paciente deve ser orientado a movimentar ativamente os membros inferiores assim que o efeito da anestesia cesse, bem como utilizar injeções subcutâneas de anticoagulante (heparina) se não houver contra-indicações.

 

 Quais os cuidados a serem tomados após a alta hospitalar?

Não havendo intercorrências, a alta pode ser dada 5 a 7 dias após a operação, devendo, o paciente, ser acompanhado ambulatorialmente, visto que a doença tem caráter evolutivo, podendo, ao longo do tempo, haver trombose da ponte de safena. Muitas vezes, o controle periódico pode evitar que a operação efetuada seja totalmente perdida, havendo possibilidade de se realizar outro procedimento visando salvar a ponte inicialmente implantada.

E preciso lembrar que a operação não interfere na evolução da doença de base (arteriosclerose); assim, para que o resultado do tratamento cirúrgico seja satisfatório por tempo prolongado, torna-se necessário, após a operação, que o paciente combata os fatores responsáveis pela evolução da arteriosclerose, ou seja; deixe de fumar, reduza o peso, controle a dieta, evitando ingestão de alimentos gordurosos, controle o diabetes e a hipertensão arterial (pressão alta) e caminhe diariamente.

 

 Há risco do paciente necessitar amputação na evolução das doenças circulatórias?

A doença obstrutiva arterial pode ocasionar falta de circulação de tal magnitude que provoque necrose de dedos ou de regiões mais extensas do pé (chamada gangrena), resultando em amputação. Muitas vezes o paciente pode ser submetido a operação de revascularização do membro, para evitar a extensão da área gangrenada, porém se já houver gangrena pré-existente, ela não poderá ser curada, sendo necessária a amputação.

 

 Quais os locais onde as amputações podem ser feitas?

As amputações menores, restritas aos dedos do pé ou à parte anterior do pé, em geral, são melhor aceitas já que dispensam o uso de próteses para o paciente deambular. Amputações maiores, realizadas na perna ou na coxa e a desarticulação do joelho, exigem o uso de próteses, sendo mais fácil os pacientes andarem com elas quando a amputação ocorre abaixo do joelho.

 

 Quais os cuidados que devem ser tomados nas amputações?

Amputações de dedos e, por vezes, do antepé são, geralmente, deixadas abertas por causa de infecção; a cicatrização, nesses casos, ocorre por segunda intenção (espontaneamente); isto obriga o paciente a se submeter a curativos diários, com a freqüência necessária de acordo com a evolução. Estes curativos podem ser dolorosos, porém são absolutamente necessários para se obter a cicatrização do coto.

Nas amputações maiores deve-se manter a extremidade elevada por alguns dias para combater o edema (inchaço), sempre que possível. Também, o coto deve ser movimentado ativamente desde o primeiro dia de pós-operatório e mantido enfaixado com atadura progressivamente compressiva para moldá-lo, visando a colocação, da prótese.