PEELINGS QUÍMICOS

 

Desde a antiguidade o ser humano percebeu que após abrasões ou esfoliações, a pele possuia a surpreendente capacidade de renovar-se a partir de suas camadas mais profundas, mantendo a pele sã e com aspecto jovial; Cleópatra utilizava "leite azedo" para manter sua pele limpa, suave e livre de impurezas; já na Idade Média as mulheres utilizavam o "vinho velho" repetitivamente em seus rostos para obterem os mesmos resultados. Com estudos e resultados positivos pelo Dr. Stütgen na Alemanha em 1959, da dermoabrasão no tratamento de algumas doenças da pele como a psoríase, utilizando o ácido retinóico, até os dias atuais, muitos foram os agentes de peelings pesquisados e utilizados, gerando uma gama de possibilidades terapêuticas nos diversos casos de lesões cutâneas.

A palavra peeling vem do inglês que significa tirar a pele, despelar, descamar.

Os peelings constituem uma forma acelerada de esfoliação induzida por diversos agentes, resultando na destruição controlada de porções da epiderme e/ou derme com subsequente regeneração de novos tecidos.

 

Anatomo-fisiologia da pele:

Diferencia-se 3 camadas na pele:

A Epiderme é constituída de células epiteliais, dispostas em camadas, que, considerando o sentido de dentro para fora, recebem os seguintes nomes: germinativa ou basal, espinhosa, granulosa, lúcido e córnea. É na camada germinativa onde se originam as células e vão pouco a pouco ganhando a superfície, durante este trajeto vão sofrendo modificações graduais em sua forma e composição química, até perderem o núcleo à nível da camada córnea e se descamarem naturalmente. Este deslocamento de células é constante e o ciclo completo ocorre em torno de duas semanas em pessoas jovens e cerca de trinta e cinco dias para aquelas pessoas de em torno de cinqüenta anos de idade.

A Derme é subdividida em duas camadas a papilar e a reticular, na derme encontramos uma grande quantidade de vasos (arteriais, venosos e linfáticos), nervos e terminações nervosas.

A Hipoderme é ricamente constituída de tecido gorduroso.

ALTERAÇÕES DA PELE GERADA PELOS PEELINGS

A descamação superficial das camadas mais externas ativa um mecanismo biológico que estimula a renovação e o crescimento celular resultando na aparência externa mais saudável e bonita, pelas alterações profundas na arquitetura celular tais como:

Além dos fatores acima relacionados a dermoabrasão aumenta a permeabilidade cutânea, favorecendo a penetração de princípios ativos coadjuvantes no tratamento pós peeling necessários a reepitelização completa.

CLASSIFICAÇÃO DOS PEELINGS

 

Os peelings podem ser classificados segundo:

O agente indutor da descamação:

 

A profundidade do peeling:

As complicações dos peelings aumentam de acordo com a profundidade, portanto quanto mais

profundo maior o risco das complicações; um peeling superficial é incapaz de causar hipo ou hiperpigmentação ou ainda cicatrizes, já os peelings profundos estas complicações podem ser observadas

Os médicos que utilizam o peeling pode utilizar diferentes veículos e concentrações e do tempo de contato com a pele para obter o resultado planejado.

 

TIPOS DE AGENTES NOS PEELINGS QUÍMICOS

FENOL: São inegavelmente os mais eficazes. É um peeling de exclusividade médica.

Possui um grande poder de esfoliação, pois penetra profundamente até a nível da derme reticular, sendo assim indicado para rugas profundas, peri-orais e para tratar as queratoses mais severas.

A sua principal desvantagem é a sua cardiotoxidade, nefrotoxidade e depressora do Sistema Nervoso Central; havendo a necessidade de ser realizada em ambiente hospitalar devido a obrigatoriedade de sedação por ser muito dolorida para o paciente.

Pode-se utilizar oclusão parcial ou total da face para aumentar a ação do produto consequentemente a profundidade.

Deve-se suspender o uso da tretinoína e ácido glicólico antes da aplicação por potencializar a penetração da droga.

Existe uma fórmula mais recente, com menor poder de toxidade, denominada de Exoderm, com a característica principal de não se aprofundar além da camada de Grenz, desta maneira diminui-se a absorção do produto pelos vasos dérmicos, diminuindo assim sua toxidade.

 

RESORCINA: É um agente cáustico do grupo dos fenóis, mas com propriedades diferentes, dando maior segurança em sua utilização, pode ser utilizado como esfoliante na forma de pasta em concentrações que variam de 10 a 70%, ou associados à outras substâncias como na solução de Jessner.

A pasta pode ser aplicada sobre a pele através de uma espátula de madeira ou com os dedos enluvados, deixando em contato com a pele por até 20 minutos de acordo com o estado da pele. Depois de seca a máscara é retirada com a espátula e o que restar com gaze embebida em água.

O peeling com Solução de Jessner é superficial, podendo ter sua profundidade de ação um pouco mais profunda quanto maior as passagens repetidas da solução.

As vantagens é quanto a sua estabilidade e baixo custo; já as desvantagens é a possibilidade de reação alérgica e intoxicação que aumentam com as passagens múltiplas.

É indicada para tratamento da acne, discromias e peles rugosas, hiperpigmentação pós-inflamatória, pode ser utilizada em peles mais escuras, com tendência à hiperpigmentação.

Indica-se fazer teste prévio de sensibilidade.

 

ÁCIDO TRICLOROACÉTICO (TCA): Os peelings com este tipo de ácido são excelentes para o tratamento da pele actinicamente danificada. Apresentam menor risco de complicações quando comparados aos peelings mais profundos como o de Fenol por criarem feridas que só atingem a derme superior. Por outro lado, devido a sua natureza mais superficial, não tem a mesma eficácia dos peelings de Fenol para melhorar cicatrizes e rugas profundas.

O TCA tornou-se o ácido preferido para os peelings químico de profundidade superficial e média, apesar que pode ser utilizado nos peelings profundos, mas existe um consenso de que nesta última situação, é , geralmente, um procedimento mais arriscado do que o peeling profundo de fenol. Parece que o TCA em concentrações de 50% ou superiores tem a possibilidade de criar mais cicatrizes do que outros agentes de peelings, usados de procedimentos de profundidade semelhante, por este motivo o TCA deve ser reservado à peelings de profundidade superficial e média.

O TCA diferente de outros agentes de peeling, não apresenta toxidade sistêmica conhecida, nem relatos de reação alérgica. Não apresenta melanotoxidade associada ao fenol, o custo é baixo e possui boa estabilidade.

As concentrações usuais variam de 10 a 75% em solução aquosa e pode ser aplicada com gaze ou cotonete evitando-se o pincel, quando a lesão tratada adquire cor branca (Frost) significa a precipitação das proteínas. Se neutraliza com solução alcalina. As sessões podem ser reiteradas a cada 30-40 dias.

O peeling de TCA pode ser feito isoladamente ou associado com outros agentes como o ácido glicólico e solução de Jessner. Estes agentes realizam um trabalho superficial, mas quando associados ao TCA a 30-35% transformam-no em um peeling profundo, evitando o uso do TCA a 50% que oferece grandes riscos de provocar cicatrizes.

Esta indicado nas seguintes situações:

É um peeling médico quando utilizado em concentrações superiores à 35% e em concentrações inferiores a 35% pode ser realizado pela cosmetóloga-esteticista sob supervisão médica.

EASY-PEEL: É o mais novo dos peelings, constituído por uma solução de TCA de concentração inferior a 15% e um creme terapêutico que se aplica depois da esfoliação. Não se pode utilizar nem antes e nem depois do peeling álcool e acetona para a higiene, pois se corre o risco da esterificação de Fisher, ao permitir uma penetração mais importante do produto esfoliante.

Esta esterificação de Fisher consiste em um álcool somado à um ácido orgânico dá um éster - o grupo -OH da água vem do ácido. É uma reação reversível.

A solução esfoliante pode ser aplicada inclusive sobre a pele não higienizada e até sobre a maquilagem. Ao finalizar a aplicação da solução deixa secar e aplica o creme terapêutico, que não é retirado.

A freqüência de peeling é semanal consecutivo por um total de 4 semanas.

Recomenda-se ao paciente não usar nenhum tipo de jóias nos dias posteriores imediatos ao tratamento.

 

ÁCIDO RETINÓICO: Também denominado de Vitamina A ácida, seu uso é justificado por promover a compactação da camada córnea, espessamento epidérmico e aumentar a síntese do colágeno. Estimula os queratinócitos por melhorar a distribuição dos melanócitos e por produzir uma normalização epidérmica; elimina os queratinócitos atípicos e impede a formação de queratoses, sendo indicado para o tratamento do fotoenvelhecimento, portanto atua em patologias onde há hiperqueratinização e é também associado a agentes despigmentantes nos tratamentos de hipertrofias.

Muito utilizado no tratamento da acne por ter ação comedolítica e esfoliante. É largamente utilizado no pré peeling químico e a laser, como preventivo da hiperpigmentação pós-inflamatória, garante uma uniformidade na aplicação do agente do peeling e promove uma reepitelização mais rápida.

O ácido retinóico pode ser utilizado no rosto, mãos, colo, pescoço, dorso e braços.

O ácido retinóico está disponível em várias concentrações 0,01% a 0,1% em cremes ou gel para uso pelo próprio paciente e em concentrações mais elevadas (1 a 5%) para uso em consultório, sob supervisão médica, neste último caso as aplicações poderão serem feitas a cada 1 ou 2 semanas e em número variável de acordo com a resposta de cada paciente, a descamação inicia-se em torno do 2 e 3 dia pós-peeling.

Durante todo o período do tratamento e posteriormente é necessário o uso do filtro solar e também de cremes hidratantes com hidrocortisona.

 

ALFA-HIDROXIÁCIDOS (AHA's): Pertencem ao grupo de ácidos orgânicos de cadeia não muito ampla que tem em comum o grupo HIDRÓXIDO em posição ALFA ou posição 2. O mais simples (e o da molécula de menor tamanho muito importante na hora da penetração pela pele) é o ácido glicólico de 2 carbonos.

Fontes naturais de AHA:

Mecanismo de ação: Uma das característica de uma pele muito desidratada é o engrossamento de seu estrato córneo, processo conhecido como hiperqueratinização; esta produz-se por um menor grau de descamação das capas externas, devido à uma maior coesão dos corneócitos entre si. Traduz-se num aspecto externo muito característico da pele seca: aspereza ao tato, pouca flexibilidade, profundamento de rugas.

Há várias moléculas na pele que intervêm controlando o grau de descamação: a água, os retinóides, os AHA's e os Alfa-acetoxiácidos (AAA), que são os antagonistas naturais dos AHA's; destes com exceção dos AHA's, tendem a aumentar o grau de descamação, entretanto os AHA's tendem a diminuí-lo.

Este processo dependerá, em último caso, da força de coesão que existe entre os corneócitos: uma maior coesão intercorneocitária menor o grau de descamação e vice-versa.

A coesão entre corneócitos se dá pela união iônica especialmente pelas Pontes de Hidrogênio que une duas cadeias proteicas. Agora os AHA's pode-se colar e se interpor entre as duas, com dois resultados ou efeitos diferentes:

  1. A baixa dose de AHA, as cadeias são ligeiramente separadas e o AHA aumenta a ponte e a união, não se rompe. Assim o número de Pontes de Hidrogênio e a Plasticidade - Hidratação é melhorada: Efeito Fílmico
  2. A dose mais alta de AHA (8-20% aproximadamente) as cadeias se rompem, se separam e aumentam rapidamente a descamação, quer dizer, produz-se a separação - efeito esfoliante: efeito refinador.

A diferença de concentração para passar de um efeito a outro é muito estreita.

Resumindo:

  1. Baixas doses de AHA: efeito de Plasticidade-hidratação
  2. Altas doses de AHA: efeito Esfoliante-descamante

Histologicamente os AHA's observa-se redução da adesão dos corneócitos, espessamento epidérmico, compactação do estrato córneo, aumento na deposição de mucina estimulando também a produção (síntese) de fibras colágenas dérmicas.

A diferença entre queratolíticos típicos (resorcina, ácido salicílico, TCA, retinóico), estes atuam sobre os corneócitos maduros, superficiais, de fora para dentro; enquanto os AHA's atuam sobre os corneócitos germinativos, primitivos, profundos (fases de formação do estrato córneo) de dentro para fora.

As indicações para este tipo de peeling são:

Fotoenvelhecimento, acne, eczema hiperquerostático, queratose actínica, rugas finas e melasma, efélides.

A execução do peeling de ácido glicólico deve ser cuidadosamente planejada; a seleção do agente desengordurante, a concentração e o pH do ácido glicólico, o tempo de exposição e a localização de distúrbios específicos dependem da cuidadosa avaliação de cada paciente. Os tipos de pele 1 e 2 de Fitzpatrick são, muitas vezes, mais sensíveis e menos tolerantes, e exigem concentrações mais baixas e tempos de exposição menores. A pele fotodanificada e mais velha tolera mais facilmente concentrações mais elevadas e tempos de exposição maiores.

Para a realização do peeling de ácido glicólico é importante concentração acima de 50% e grau de pH. O pH em torno de 1,5 causa maior irritação do que com pH em torno de 2,5. O ácido glicólico é encontrado a 70% em solução alcoólica ou em gel. O peeling de ácido glicólico a 70% é tempo dependente e superficial e pode ser repetido à cada 15 dias.

O ácido glicólico a 70%, provoca epidermólise em 3 a 7 minutos, dependendo do tipo de pele e da espessura da camada córnea.

Os peelings com ácido glicólico parecem seguros, pois são muito superficiais. A formação de cicatrizes é extremamente rara.

Embora a pele torne suave, é preciso lembrar que nenhuma quantidade (por maior que seja) de peelings com ácido glicólico eqüivale a um peeling médio a profundo com TCA ou fenol.

 

ÁCIDO SALICÍLICO: É um beta-hidroxiácido, utilizado como agente queratolítico na concentração de 3 a 5% . Topicamente na tratamento da acne pode ser utilizado em concentrações que variam de 2 a 10%, em peeling utilizado na forma de ungüento com concentração de 50%, com ou sem oclusão, para os casos de queratose actínica e seborréicas, lentiginoses no dorso da mão e do antebraço; na face é utilizado em solução alcoólica à 35% por cerca de 5 minutos, seguida de neutralização com água, neste caso indicado para clareamento da pele, atenuação de rugas e tratamento de comedões. A descamação se inicia em torno do 4-5 dia prolongando-se por cerca de 10 dias, com eritema e edema mínimos, podendo ser repetidos a entre 2 a 4 semanas.

 

CLASSIFICAÇÃO DOS PEELINGS

 

AGENTES

FORMULAS

INDICAÇÕES

PENETRAÇÃO

PEELINGS PROFUNDOS

 

 

 

Fenol

Fenol 88%

Rugas moderadas

Queratoses actínicas

Melasmas

Lentigos

Derme reticular

Média 0,6 mm

TCA

Solução 50%

Lesões epidérmicas

Manchas

Cicatrizes

Discromias actínicas

 

PEELINGS MÉDIOS

 

 

 

TCA

Solução 30 a 40%

Lesões epidérmicas, Cicatrizes de acne, Queratoses actínicas, Fotoenvelhecimento

Derme papilar até a zona superior da derme reticular

Média 0,45 mm

RESORCINA

Solução de Jessner

+ TCA 35%

Acne, Discromia, Rugas

 

PEELINGS SUPERFICIAIS

 

 

 

AHA

Solução 50 a 70%

Rugas finas

Lesões actínicas

Estrato granuloso até a derme papilar superficial

Média 0.06 mm

TCA

Solução de 10 a 25%

Melasmas, Efélides, Rugas finas

 

Resorcina

Solução de Jessner

Acne, Discromias, Peles rugosas, hiperpigmentação pós-inflamatória

 

Ác. Retinóico

Cremes 0,010 a 0,1%

Hiperqueratinização, Fotoenvelhecimento, Queratoses

 

 

 

CUIDADOS PÓS-PEELING

Durante as primeiras semanas:

Após as primeiras duas semanas: (De acordo com cada situação)

Após quatro a seis semanas:

Após a normalização da pele devemos instituir um tratamento diário tópico preventivo e de manutenção.

 

COMPLICAÇÕES DO PEELING QUÍMICO

Poderão ser mínimas através do preparo pré-peeling e recomendações pós-peeling, principalmente no tocante a fotoproteção.

Algumas complicações que poderão ocorrer: